Wieringa AdvocatenWieringa Advocaten • Postbus 10100 1001 EC Amsterdam • IJdok 17 1013 MM Amsterdam • +31 (0)20 624 6811 • wieringa@wieringa.nl
 
Zorg

Afrekening van DBC's over 2012 en het omzetplafond

Korting door zorgverzekeraars terecht?

In 2012 – al weer vijf jaar geleden – is de regelgeving rond de diagnosebehandelcombinatie (DBC) gewijzigd. De toen ruim 30.000 bestaande DBC’s zijn vervangen voor 4.400 nieuwe DBC-zorgproducten, dit door de invoering van de DOT – de “DBC op weg naar transparantie”. De invoering van de DOT heeft echter ook onverwachte effecten gehad die tot op de dag van vandaag onderwerp zijn van geschil tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen. Dat heeft te maken met de invoering van zogenaamde subtrajecten, en afspraken over het (bij de zorgverzekeraar declareren van) afgesloten DBC’s. Wat is het probleem?

In de afspraken tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen wordt vaak een omzetplafond gehanteerd. Zorginstellingen declareren geleverde zorg op grond van afgesproken tarieven bij de verzekeraars; als die declaraties uitkomen boven een tevoren afgesproken omzetplafond wordt die zorg niet meer vergoed, tenzij daarover dan aanvullende afspraken worden gemaakt. Het invoeren van de DOT – en daarmee van de genoemde subtrajecten – heeft echter tot gevolg gehad dat zorg die later wordt geleverd, in sommige gevallen achteraf aan een eerder jaar wordt toegeschreven. Uitgangspunt van declaratieafspraken met zorgverzekeraars is namelijk veelal dat de omzet (die voor het omzetplafond in acht wordt genomen) wordt toegerekend aan het jaar waarin de zorg is verleend (dus het jaar waarin de betreffende DBC is geopend), terwijl pas wordt gedeclareerd wanneer de DBC wordt gesloten (en de zorg is afgerond). Invoering van de subtrajecten in 2013 betekende (kort gezegd) dat als een patiënt binnen 365 dagen een vervolgbehandeling nodig had, dit viel onder de eerder geopende DBC. Het was dus mogelijk dat in 2013 zorg werd geleverd en gedeclareerd die boekhoudkundig alsnog aan 2012 werd toegeschreven, namelijk als het een subtraject betrof van een behandeling die in 2012 was uitgevoerd. Om deze reden zijn veel zorgverleners er in 2013 mee geconfronteerd dat zij hun omzetplafond van 2012 hadden overschreden, dit terwijl zij dat in 2012 niet konden weten en daarmee dus ook geen rekening konden houden. Die zorginstellingen zijn vervolgens geconfronteerd met terugvorderingen van hun zorgverzekeraars, of met een latere verrekening met de overschrijding van het zorgplafond over 2012.

Is dat terecht? Dat is maar zeer de vraag. Veel zorginstellingen hebben over dit punt geklaagd bij hun zorgverzekeraars, en het is ons bekend dat er zorginstellingen zijn die nog steeds geen overeenstemming met hun zorgverzekeraars hebben over de afrekening van 2012. Een aantal zorginstellingen heeft onderzocht of men (al dan niet collectief) hier iets mee kon doen tegen de zorgverzekeraars. Voor een aantal zorginstellingen monitoren wij die ontwikkelingen.

Wij noemden aan het begin van dit artikel niet voor niets dat deze problematiek vijf jaar geleden is ontstaan. Vijf jaar is namelijk de normale verjaringstermijn voor aanspraken uit overeenkomst. Als een zorginstelling is geconfronteerd met een verrekening door de zorgverlener bij de eindafrekening over 2012, en die verrekening zou onterecht zijn (omdat bij het omzetplafond onterecht de omzet is meegenomen die in volgende jaren is gegenereerd), dan verjaren aanspraken van die zorginstellingen jegens hun zorgverzekeraars dit jaar – namelijk: vijf jaar nadat de zorginstelling een eindafrekening heeft gepresenteerd en geëffectueerd.

Het is dus van belang na te gaan of de afrekening over 2012 nog openstaat, en zo ja, of u als zorginstelling over dat jaar nog aanspraken heeft. Als dat het geval is, is de kans groot dat u dit jaar iets moet doen om die aanspraken in te roepen, of in elk geval om te voorkomen dat die verjaren. Wij kijken uiteraard graag mee.

Deel dit artikel via     
Twitter     Twitter     E-mail     

Arco’s recente berichten

Maartje’s recente berichten

Schrijf u in voor onze nieuwsbrief

 

waarnaar bent u op zoek?

pagina's waarop minstens één van de zoektermen voorkomt
pagina's waarop alle zoektermen voorkomen
pagina's waarop de exacte tekst voorkomt

in de hele website
alleen in de blog
in de website met uitzondering van de blog

Wieringa Advocaten