Wieringa AdvocatenWieringa Advocaten • Postbus 10100 1001 EC Amsterdam • IJdok 17 1013 MM Amsterdam • +31 (0)20 624 6811 • wieringa@wieringa.nl
 
Zorg

Afrekening van DBC's over 2012 en het omzetplafond: vervolg

Zorgverzekeraars moeten het nadeel van de instelling vergoeden

In een bijdrage van eerder dit jaar schreef ik over de problematiek van de wijziging in 2012 van de regelgeving rond DBC’s in combinatie met de afspraken rond omzetplafonds die veelal werden/worden gemaakt. De gewijzigde regelgeving bracht met zich dat de omzet met betrekking tot geleverde zorg soms met terugwerkende kracht werd toegerekend aan het voorafgaande jaar, met als gevolg dat achteraf bleek dat het zorgplafond over dat eerdere jaar was overschreden. Dit was met name het geval wanneer binnen 365 dagen na het openen van een DBC een vervolgbehandeling nodig was; de gewijzigde regelgeving hield in dat de vervolgbehandeling dan op de oorspronkelijke DBC werd geschreven (en dus aan het eerdere jaar werd toegerekend, als die DBC dat jaar ook as afgesloten). Dat was een overschrijding waarmee de zorgverleners geen rekening hadden kunnen houden, terwijl sommige zorgverzekeraars die overschrijdingen later wel hebben teruggevorderd of verrekend.

Recent is een (tussen)uitspraak van de rechtbank Den Haag over deze kwestie gepubliceerd. Een zelfstandig behandelcentrum heeft een procedure aangespannen tegen een groep zorgverzekeraars die de overschrijding van het omzetplafond over 2012 wilden verrekenen. De kliniek stelde zich op het standpunt dat de zorgovereenkomst rond het omzetplafond zodanig moest worden uitgelegd dat “omzet” uitsluitend sloeg op de in 2012 afgesloten DBC’s, en dus niet op zorg die – weliswaar onder diezelfde DBC – later bij wijze van vervolgbehandeling was geleverd. Die stelling is door de rechtbank verworpen. De rechtbank wijst erop dat de afspraken tussen instelling en verzekeraars moeten worden bezien en beoordeeld tegen de achtergrond van de regelgeving voor vergoeding van de zorg zoals door de NZa vastgesteld, en dat het niet de bedoeling kan zijn geweest afspraken te maken die tegen die regelgeving ingaan.

Wél is de rechter, met de kliniek, van oordeel dat beide partijen (instelling en verzekeraar) bij het maken van de afspraken van een onjuiste veronderstelling zijn uitgegaan omdat zij daarbij het effect van de nieuwe regelgeving niet onder ogen hebben gezien. Daarom hebben ze bij het afspreken van het omzetplafond alleen rekening gehouden met de omzet die daadwerkelijk in een jaar zou worden gemaakt, en niet de omzet die later mogelijk nog aan dat jaar zou worden toegeschreven, dit wegens die regelgeving rond vervolgbehandelingen (die latere omzet wordt aangeduid als de “boeggolf”). De kliniek moest aantonen dat partijen dezelfde afspraken niet zouden hebben gemaakt als zij zich bewust waren geweest van het effect van die boeggolf. Dat had nog een lastige opgave kunnen zijn omdat de regelgeving zélf al wel bekend was toen de afspraken werden gemaakt (de verzekeraar beroept zich daar ook op); in de eerdere discussie die partijen over de zaak hadden gehad heeft een van de verzekeraars echter erkend dat zij dat effect niet had voorzien, net zo min als de kliniek. Het beroep op wederzijdse dwaling slaagt dus.

Dit betekent dat het nadeel dat de kliniek heeft geleid door deze dwaling moet worden opgeheven. De hoogte van dat nadeel moet nu worden vastgesteld, en daarover moet worden doorgeprocedeerd. Het zal dus nog wel even duren voordat er een eindvonnis komt; ik verwacht dat dit jaar eigenlijk niet meer. Het eindvonnis zal overigens ook minder interessant zijn dan dit tussenvonnis, nu in dit tussenvonnis de belangrijkste juridische vraag is beantwoord. Omdat de procedure nog loopt zal het nog wel even duren voordat duidelijk wordt of de verzekeraars de uitspraak accepteren; zij kunnen daartegen natuurlijk in hoger beroep, maar dat kan pas na het eindvonnis (tenzij zij toestemming vragen krijgen om tussentijds te appelleren). Het is echter de vraag of de verzekeraars belang hebben bij haast: vorderingen die instellingen hebben wegens verrekening over het jaar 2012 verjaren vijf jaar na de verrekening, en die verjaringsdatum zal dus snel naderbij komen. Het is dus, nogmaals, voor zorginstellingen van belang te bezien of zij nog aanspraken zouden kunnen hebben op dit punt. Voor het bewijs van wederzijdse dwaling, ook richting andere instellingen, lijkt de zorgverzekeraar in elk geval zelf al te hebben gezorgd.

Deel dit artikel via     
Twitter     Twitter     E-mail     

Arco’s recente berichten

Schrijf u in voor onze nieuwsbrief

 

waarnaar bent u op zoek?

pagina's waarop minstens één van de zoektermen voorkomt
pagina's waarop alle zoektermen voorkomen
pagina's waarop de exacte tekst voorkomt

in de hele website
alleen in de blog
in de website met uitzondering van de blog

Wieringa Advocaten