Achmea mag onderhandelingen over inkoop zorg niet afbreken

Een overwinning van een relatief kleine kliniek op een grote zorgverzekeraar: Achmea moet met de Amsterdamse Zuidoost Kliniek door onderhandelen over het volledige zorgaanbod van de kliniek, en totdat die onderhandelingen zijn voltooid moet het de zorg vergoeden die de verzekerden van Achmea afnemen op grond van de afspraken over 2015. De uitspraak is al van 24 december 2015, maar is nu pas gepubliceerd. Wat was er aan de hand?

De Zuidoost Kliniek is een laagdrempelige polikliniek in Amsterdam Zuidoost, die zorg levert op het gebied van gynaecologie. Achmea koopt al jaren zorg bij de kliniek in (wat betekent: verzekerden van Achmea kunnen bij de kliniek terecht). In 2015 echter gaf Achmea aan dat zij voor 2016 geen zorg meer wilde inkopen bij de kliniek omdat Achmea vond dat het grootste deel van de zorg die de kliniek leverde thuishoort in de eerste lijn (zorg waarvoor geen verwijzing nodig is, dus in dit geval veelal de huisarts). De kliniek ging hierover met Achmea in overleg en kwam tot procedure-afspraken gericht op heroverweging van het besluit. Die heroverweging hield onder meer in dat een expert zou beoordelen of de zorg die de kliniek levert thuishoort bij de kliniek, dan wel in de eerstelijns zorg.

Achmea won die expertise in bij een hoogleraar gynaecologie die door Achmea werd ingeschakeld. Op basis van het advies van die hoogleraar besloot Achmea voor 2016 nog wel voor een deel van het zorgaanbod zorg in te kopen bij de kliniek, maar voor een groot deel ook niet. Kliniek Zuidoost vroeg inzage in het advies van de hoogleraar aan Achmea maar kreeg dat niet. Achmea maakte in november 2015 op haar websites bekend met welke zorgaanbieders was gecontracteerd. Kliniek Zuidoost spande daarop een kort geding aan en eiste dat Achmea voor het volledige pakket zou contracteren, dan wel dat Achmea op grond van de gemaakte procedureafspraken moest door onderhandelen.

De eerste eis werd afgewezen, maar de tweede eis – dooronderhandelen – werd toegewezen. De rechter oordeelde dat nu partijen procedureafspraken hadden gemaakt, Achmea zich daar ook aan moest houden. De afspraken werden door de rechter zodanig geïnterpreteerd dat Achmea niet alleen expertise moest inwinnen maar ten aanzien van die expertise ook hoor en wederhoor moest toepassen. Dat betekent dat de Achmea het advies van de hoogleraar moet delen met Kliniek Zuidoost, en aan de hand daarvan haar beslissing moet rechtvaardigen. Achmea moet daarom zoals gezegd door onderhandelen en – totdat die onderhandelingen tot uitkomst hebben geleid – de zorg blijven afnemen.

Het gebeurt niet snel dat een partij wordt veroordeeld om (door) te onderhandelen. Er is immers contractsvrijheid, en onder die vrijheid valt ook het recht geen overeenkomst te sluiten. De eisen van wat de precontractuele goede trouw wordt genoemd brengen met zich dat je onderhandelingen niet altijd op elk moment kunt afbreken, en die regels worden hier door de rechter toegepast. Wat dat betreft is de uitspraak niet direct bijzonder. Wat wél interessant is, is dat de rechter expliciet overweegt dat die eisen voor Achmea zwaar wegen vanwege de impact van een besluit van een grote verzekeraar als Achmea op een kleine kliniek als de Zuidoost Kliniek, die voor een groot deel – 60% van de patiënten en de omzet – van Achmea afhankelijk is. Ook speelt een rol dat Achmea al jaren zorg afneemt van de kliniek. Die afhankelijkheid van zorgverzekeraars komt natuurlijk veel meer voor (zo veel zijn het er immers niet), en de langdurige relatie evenzeer. De zorgverzekeraars zullen de uitspraak daarom met zorg hebben gelezen – en hij is voor instellingen minstens zo interessant.

Arco Siemons is niet meer werkzaam bij Wieringa Advocaten. Indien u een vraag heeft naar aanleiding van deze blog dan kunt u zich wenden tot onderstaande contactpersoon van het praktijkgebied zorg.

Vragen?